© 2016 by Editura POLIROM

www.polirom.ro

Editura POLIROM

Iaşi, B-dul Carol I nr. 4; P.O. BOX 266, 700506

Bucureşti, Splaiul Unirii nr. 6, bl. B3A, sc. 1, et. 1;

sector 4, 040031, O.P. 53

ISBN ePub: 978-973-46-6348-4

ISBN PDF: 978-973-46-6349-1

ISBN print: 978-973-46-6324-8

Coperta: Radu Răileanu

Pe copertă: iStockphoto.com/LuisPortugal

Această carte în format digital (e-book) este protejată prin copyright şi este destinată exclusiv utilizării ei în scop privat pe dispozitivul de citire pe care a fost descărcată. Orice altă utilizare, incluzând împrumutul sau schimbul, reproducerea integrală sau parţială, multiplicarea, închirierea, punerea la dispoziţia publică, inclusiv prin internet sau prin reţele de calculatoare, stocarea permanentă sau temporară pe dispozitive sau sisteme cu posibilitatea recuperării informaţiei, altele decât cele pe care a fost descărcată, revânzarea sau comercializarea sub orice formă, precum şi alte fapte similare săvârşite fără permisiunea scrisă a deţinătorului copyrightului reprezintă o încălcare a legislaţiei cu privire la protecţia proprietăţii intelectuale şi se pedepsesc penal şi/sau civil în conformitate cu legile în vigoare.

Lectura eco - un supererou al lumii moderne!

Versiune digitală realizată în colaborare cu Libris.ro

VIOLETA ENEA este lector universitar doctor în cadrul Facultăţii de Psihologie şi Ştiinţe ale Educaţiei, Universitatea „Alexandru Ioan Cuza” din Iaşi, şi psihoterapeut format în hipnoză clinică şi terapie ericksoniană. Susţine cursuri de evaluare psihologică şi psihodiagnostic clinic şi este pasionată de cercetare în acest domeniu. A publicat volumul Anorexia nervoasă. Teorie, evaluare şi tratament (în colab., Polirom, 2012), precum şi numeroase studii apărute în reviste cu impact la nivel internaţional (Eating and Weight Disorders – Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity, Social Neuroscience, American Journal of Men’s Health, Journal of Substance Use, International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies etc.).

CORNELIA MĂIREAN este asistent universitar doctor în cadrul Facultăţii de Psihologie şi Ştiinţe ale Educaţiei, Universitatea „Alexandru Ioan Cuza” din Iaşi. Domeniile sale de interes includ stresul şi pierderea traumatică, rezilienţa şi dezvoltarea personală, psihologia transporturilor. A publicat volumul Psihologia traumei (în colab., Polirom, 2014), precum şi studii în volume colective şi în reviste indexate ISI Thompson (Journal of Loss and Trauma, International Journal of Stress Management, The Social Science Journal, Journal of Adult Development, Journal of Happiness Studies, Learning and Individual Differences, Journal of Vocational Behavior etc.) sau în alte baze de date de prestigiu.

ION DAFINOIU este profesor doctor în cadrul Facultăţii de Psihologie şi Ştiinţe ale Educaţiei, Universitatea „Alexandru Ioan Cuza” din Iaşi, titularul cursurilor Psihodiagnostic clinic, Psihoterapii scurte, Hipnoză clinică şi terapie ericksoniană, preşedinte al Asociaţiei Române de Hipnoză Clinică, Relaxare şi Terapie Ericksoniană. Dintre volumele publicate amintim Elemente de psihoterapie integrativă (Polirom, 2000), Personalitatea. Metode calitative de abordare: observaţia şi interviul (Polirom, 2002), Hipnoza clinică. Tehnici de inducţie. Strategii terapeutice (în colab., Polirom, 2003), Research Methods in the Social Sciences (Peter Lang, 2003), Psihoterapii scurte. Stategii, metode, tehnici (în colab., Polirom, 2005), Anorexia nervoasă. Teorie, evaluare şi tratament (în colab., Polirom, 2012), Psihologie socială clinică (coord., în colab., 2014). Acestora li se adaugă numeroase studii apărute în reviste de specialitate din ţară şi străinătate (American Journal of Men’s Health, International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies etc.).

Cuvânt-înainte

Bulimia nervoasă este una dintre puţinele tulburări psihice care nu îşi devoalează simptomele nici măcar persoanelor apropiate, ci reuşeşte să rămână secretă, cu atât mai mult cu cât persoana bolnavă are o greutate normală, care nu dă nimic de bănuit. Din perspectiva autorilor, această temă este o continuare firească a celei analizate în lucrarea despre anorexia nervoasă, publicată în anul 2012 la Editura Polirom, în condiţiile în care nu există un volum de sinteză a informaţiilor despre această tulburare în literatura de specialitate din limba română.

Cartea este structurată în două secţiuni principale. Partea teoretică a fost redactată de asist. dr. Cornelia Măirean, iar secţiunea de evaluare psihologică şi tratament a fost elaborată de lect. dr. Violeta Enea, în colaborare cu prof. dr. Ion Dafinoiu, care au valorificat experienţa terapeutică avută cu cliente ce sufereau de bulimie nervoasă. Secţiunea dedicată tratamentului cuprinde abordări terapeutice majore, a căror eficienţă în tratarea bulimiei nervoase este susţinută de dovezi empirice, precum terapia cognitiv-comportamentală şi terapia interpersonală. Au fost incluse însă şi intervenţii psihologice mai noi, dar cu potenţial în tratarea cazurilor complexe, precum terapia comportamental-dialectică şi abordările de grup.

Lucrarea se adresează psihologilor clinicieni, psihoterapeuţilor, studenţilor de la facultăţile de psihologie şi medicină, cercetătorilor, precum şi persoanelor afectate de această tulburare. Clinicianul va decide tipul de intervenţie cel mai potrivit clientei sale, în funcţie de nivelul de severitate, de comorbiditate, de abilităţile de adaptare sau motivaţie, luând în considerare inclusiv circumstanţele curente din viaţa acesteia şi istoricul bolii.

Îi mulţumim lui Eric Stice, cercetător doctor la Institutul de Cercetare din Oregon, SUA, pentru permisiunea de a include în anexele cărţii scalele dezvoltate împreună cu colegii săi, care ar putea fi utile specialiştilor din domeniu.

Autorii

Partea I

Aspecte teoretice

„M-a ajutat să citesc poveştile altora şi să ştiu că nu sunt singura persoană în această situaţie. Dacă aveţi bulimie şi citiţi aceste rânduri, continuaţi lupta şi să ştiţi că nu sunteţi singuri. Putem lupta cu ea.”

O bulimică anonimă

Istoricul şi definirea bulimiei nervoase

Etimologic, termenul „bulimie” provine din cuvintele greceşti bous („bou”) şi limos („foame”), indicând o foame intensă. În literatura medicală timpurie putem identifica rapoarte cu privire la diferite cazuri de ingerare a unor cantităţi foarte mari de alimente, combinate cu vărsături, dar aceste manifestări au fost atribuite mult timp în primul rând problemelor gastrice. Spre sfârşitul secolului al XVIII-lea, diverse enciclopedii şi dicţionare medicale au inclus descrieri ale acestui set de manifestări. De exemplu, bulimia fost descrisă ca reprezentând o afecţiune caracterizată printr-o dorinţă insaţiabilă şi continuă de a mânca (Encyclopaedia Britannica, 1797), o foame intensă care se finalizează prin vărsături (Dicţionarul medical publicat de Motherby în 1785) sau ca un apetit extraordinar însoţit adesea de probleme de natură psihică (The Physical Dictionary, 1708) (cf. Halmi, 2003).

De-a lungul timpului au fost folosite mai multe denumiri pentru această afecţiune, printre care amintim disorexia, bulimarexia, sindromul slab-gras, sindromul de purgare şi sindromul dietei haotice. Conceptul de bulimie, ce indică o tulburare de alimentaţie, a apărut la începutul anilor 1970, ca urmare a studiului anorexiei nervoase (AN), iar denumirea bulimie nervoasă (BN) a fost propusă în 1979 de psihiatrul britanic Gerald Russell (cf. Smolin & Grosvenor, 2011). Într-un studiu la care au participat mai multe persoane cu tulburări de alimentaţie, 24 dintre cei 30 de pacienţi studiaţi, identificaţi ca prezentând BN, au avut antecedente de manifestări specifice AN. Pe baza rezultatelor acestui studiu, Russell a conceptualizat BN ca fiind o manifestare ce apare ca urmare a fazei cronice a AN. Încercând să definească această nouă tulburare, a propus trei factori caracteristici: (a) o dorinţă intensă şi dificil de inhibat de a mânca, conducând la episoade de supraalimentare, (b) evitarea luării în greutate prin inducerea vărsăturilor şi/sau prin abuzul de purgative, (c) o frică morbidă de a se îngrăşa. Ulterior apariţiei criteriilor propuse de Russell, alţi autori au început să studieze şi să descrie BN, caracterizând-o prin simptome precum episoadele de poftă necontrolată şi excesivă de a mânca sau prin pierderea profundă şi dureroasă a controlului asupra comportamentului alimentar. Criteriile de acordare a unui posibil diagnostic, propuse de Russell şi alţi cercetători, au fost considerate însă ambigue, deoarece nu delimitează clar între AN şi BN. De exemplu, o persoană care prezintă AN ar putea îndeplini şi criteriile identificate de Russell pentru BN. Aceste suprapuneri conceptuale şi la nivelul criteriilor de diagnostic au determinat unii cercetători şi clinicieni să se întrebe dacă un pacient poate primi simultan ambele diagnostice sau dacă unul ar trebui să primeze, în funcţie de tipul de simptome predominante (cf. Halmi, 2003). În timp, pe măsura studierii manifestărilor specifice celor două forme de tulburări de alimentaţie, gradul de înţelegere a asemănărilor şi diferenţelor dintre ele a crescut considerabil. În prezent există criterii clare de diagnostic pentru BN, care vor fi prezentate în secţiunile următoare.

În Manualul de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale (DSM), bulimia nervoasă a fost introdusă în ediţia a III-a (DSM-III, 1980). Din acel moment, tulburarea a fost considerată o entitate de diagnostic importantă, cu comorbidităţi medicale, psihologice şi sociale recunoscute. Deşi Russell propusese sintagma bulimie nervoasă înaintea apariţiei acestei ediţii, denumirea folosită în cadrul DSM-III a fost cea de bulimie. În plus, raportat la criteriile de diagnostic stabilite de Russell, printre cele propuse de DSM-III se regăseşte şi unul de excludere, prin care clinicienii trebuie să se asigure că episoadele specifice bulimiei nu sunt cauzate de prezenţa AN. În acest fel, se observă o primă încercare de a stabili o graniţă între AN şi BN. Cu toate acestea, criteriile DSM-III nu au oferit o imagine pe deplin clară asupra specificului BN şi a posibilităţilor de realizare a diagnosticului diferenţial. Nici descrierea propusă de Russell şi nici cea din DSM-III nu conţin un criteriu referitor la frecvenţă şi cronicizare. Una dintre consecinţele acestui fapt se reflectă în stabilirea mai lejeră a diagnosticului şi, prin urmare, în identificarea unei prevalenţe mai ridicate a acestei tulburări de alimentaţie în studiile realizate pe baza criteriilor stabilite de Russell sau propuse în DSM-III.

Ca urmare a acestei constatări în rândul cercetătorilor şi clinicienilor, a apărut necesitatea de a realiza o distincţie între persoanele care prezintă ocazional episoade de mâncat excesiv şi cele care prezintă frecvent astfel de episoade. Aceasta a fost luată în considerare în momentul în care criteriile de diagnostic au fost reevaluate în vederea publicării ediţiei revizuite a Manualului de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale (DSM-III-R). În această ediţie întâlnim criterii pentru frecvenţă şi cronicitate, stabilite pe baza experienţei clinice (Halmi, 2003). Aceste criterii sunt păstrate şi în ediţiile ulterioare ale DSM-ului, cu anumite modificări prezente în ultima ediţie. Spre deosebire de DSM-III, DSM-IV a schimbat numele tulburării din bulimie în bulimie nervoasă, astfel încât denumirea să indice prezenţa unei tulburări psihice. Această denumire se păstrează şi în prezent.

Ediţia DSM-IV a identificat două subtipuri ale BN, un subtip cu purgare şi un subtip fără purgare, iar criteriile de diagnostic pun accentul pe sentimentul de lipsă de control asupra comportamentului alimentar şi pe influenţa imaginii corporale şi greutăţii asupra autoevaluării.

În 2013, criteriile DSM pentru tulburări de alimentaţie au fost revizuite (DSM-5) şi sunt utilizate în prezent pentru stabilirea acestui diagnostic. Noile criterii, precum şi modificările realizate comparativ cu ediţia anterioară a DSM sunt prezentate şi discutate în cadrul capitolului următor. În prezent se cunosc multe lucruri despre caracteristicile asociate acestei tulburări care se consideră că afectează aproximativ 3% din populaţia globului (McManus, Grey & Shafran, 2008). Factorii de risc şi cei protectivi, precum şi tratamentele adecvate sunt din ce în ce mai bine înţeleşi în prezent, ca urmare a acumulării datelor empirice şi din practica clinică. În cadrul primei părţi a acestei lucrări se va face o prezentare amplă a BN, a criteriilor de diagnostic şi a comorbidităţilor. De asemenea, tot aici vor fi analizate manifestările specifice, rezultatele studiilor epidemiologice, etiologia, teoriile explicative şi consecinţele tulburării în planul sănătăţii fizice şi social-psihologic.

Criteriile de diagnostic al bulimiei nervoase

BN este caracterizată printr-o dorinţă recurentă de a mânca, implicând o supraalimentare obiectivă însoţită de experienţa subiectivă a pierderii controlului asupra conduitei alimentare, comportamente compensatorii inadecvate, cogniţii şi emoţii asociate. În cadrul acestei secţiuni sunt prezentate criteriile specifice propuse de două sisteme de clasificare actuale, DSM-5 şi ICD-10, o comparaţie a acestor două sisteme de clasificare a simptomelor, precum şi dovezi empirice ale validării criteriilor de diagnostic.

Criterii de diagnostic conform DSM-5

Manualul de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale, ediţia a V-a (DSM-5), publicat de Asociaţia Psihiatrilor Americani (2013), prevede linii directoare pe care profesioniştii din domeniul sănătăţii mentale le folosesc pentru a diagnostica BN.

Pentru această tulburare au fost identificate cinci criterii de diagnostic. Primul criteriu constă în mâncatul excesiv şi recurent, ce implică faptul de a ingera într-un anumit interval de timp o cantitate de alimente mai mare decât ar fi necesar pentru majoritatea oamenilor, precum şi un sentiment de lipsă de control asupra comportamentului alimentar (Criteriul A). Astfel, chiar dacă persoana în cauză ştie că mănâncă mai mult decât ar considera acceptabil cei din jur, se simte în imposibilitatea de a controla acest comportament. Al doilea criteriu pentru diagnosticul BN constă în prezenţa unor comportamente compensatorii recurente inadecvate, realizate cu scopul de a preveni creşterea în greutate (Criteriul B). Exemple de astfel de comportamente includ vărsăturile autoinduse, abuzul de laxative, diuretice sau de alte medicamente, postul sau efectuarea de exerciţii fizice în mod excesiv. Criteriul al treilea indică frecvenţa necesară atât pentru aspectele specifice primului criteriu, cât şi pentru cele specifice celui de-al doilea criteriu, astfel încât să fie posibilă atribuirea diagnosticului de BN. Conform acestui criteriu, aspectele menţionate mai sus trebuie să apară, în medie, cel puţin o dată pe săptămână, timp de trei luni (Criteriul C). În plus, un astfel de diagnostic presupune ca autoevaluarea să fie influenţată în mod nejustificat de forma corpului şi de greutate (Criteriul D), iar perturbările mai sus menţionate să nu se producă exclusiv în timpul episoadelor de AN (Criteriul E). Aceste cinci criterii sunt prezentate în secţiunea de mai jos:

Criteriile de diagnostic

A.  Episoade recurente de mâncat excesiv. Un astfel de episod se caracterizează prin ambele manifestări:

1.  A mânca într-o perioadă redusă (de exemplu, în orice interval de două ore) o cantitate de alimente mai mare decât cea pe care cele mai multe persoane ar ingera-o într-o perioadă similară şi în condiţii similare.

2.  Un sentiment de lipsă de control asupra acţiunii de a mânca în timpul episodului (de exemplu, persoana are sentimentul că nu se poate opri din mâncat sau că nu poate controla ce sau cum mănâncă).

B.  Comportamente compensatorii inadecvate recurente, realizate cu scopul de a preveni creşterea în greutate, cum ar fi vărsăturile autoinduse, abuzul de laxative, diuretice sau alte medicamente, postul sau efectuarea de exerciţii fizice epuizante.

C.  Atât dorinţa excesivă de a mânca, cât şi comportamentele inadecvate compensatorii apar, în medie, cel puţin o dată pe săptămână, timp de trei luni.

D.  Autoevaluarea este influenţată în mod nejustificat de forma corpului şi de greutate.

E.  Perturbările nu se produc exclusiv în timpul episoadelor de AN.

Se pot identifica trei modificări notabile ale criteriilor din DSM-5 (2013), comparativ cu criteriile prezentate în DSM-IV (1994). În primul rând, nu mai sunt menţionate cele două subtipuri ale BN, de purgare şi nonpurgare. Spre deosebire de ediţia anterioară, versiunea actuală a DSM (DSM-5, 2013) susţine că doar tipul de purgare indică o tulburare de alimentaţie. Acest tip nu exclude faptul că pacientul care prezintă BN recurge la exerciţii fizice şi post pentru a-şi controla greutatea. Se consideră însă că doar aceste manifestări sunt insuficiente în vederea stabilirii diagnosticului de BN. În al doilea rând, frecvenţa necesară pentru episoadele recurente de mâncat excesiv (consumul de cantităţi neobişnuit de mari de alimente, însoţit de sentimente subiective de pierdere a controlului) şi pentru comportamentele compensatorii inadecvate (vărsăturile autoinduse, abuzul de laxative sau de diuretice şi exerciţii fizice excesive) a fost schimbată de la o apariţie medie de două ori pe săptămână la una cel puţin o dată pe săptămână în ultimele trei luni. Astfel, se elimină critica adusă criteriilor de diagnostic din ediţia DSM-IV, referitoare la faptul că o persoană care nu prezintă episoade de mâncat excesiv cel puţin bisăptămânale nu poate primi acest diagnostic şi, în consecinţă, nici atenţia necesară în vederea tratării tulburării. Acest lucru se întâmpla în ciuda severităţii manifestărilor întâlnite la unele persoane, care însă nu îndeplineau criteriul referitor la frecvenţă. În al treilea rând, s-a adăugat un nou nivel de severitate în funcţie de frecvenţa comportamentelor inadecvate de compensare a greutăţii. Astfel, DSM-5 a propus patru grupuri de severitate, după cum urmează: (1) redus: o medie de 1-3 episoade de comportamente compensatorii inadecvate pe săptămână; (2) mediu: o medie de 4-7 episoade de comportamente compensatorii inadecvate pe săptămână; (3) sever: o medie de 8-13 episoade de comportamente compensatorii inadecvate pe săptămână; (4) extrem: o medie de 14 sau mai multe episoade de comportamente compensatorii inadecvate pe săptămână.

Criterii de diagnostic conform ICD-10

Clasificarea internaţională a bolilor (ICD-10, 1992) stabileşte liniile directoare de diagnostic ale BN, similare cu cele propuse de ediţiile DSM. Sunt propuse patru criterii de diagnostic, care implică existenţa unor episoade recurente de supraalimentare (Criteriul A), o preocupare persistentă pentru mâncare şi un sentiment de constrângere (Criteriul B), contracararea aportului de calorii prin vărsături autoinduse sau purgare, foame sau consum de medicamente (Criteriul C), precum şi senzaţia că persoana în cauză este prea grasă (Criteriul D). Frecvenţa necesară pentru apariţia episoadelor recurente de supraalimentare, astfel încât să fie îndeplinit diagnosticul de BN, este de două ori pe săptămână, timp de trei luni. Aceste criterii sunt prezentate mai jos.

Criteriile de diagnostic

A.  Episoade recurente de supraalimentare (de două ori pe săptămână, timp de 3 luni).

B.  Preocupare persistentă pentru mâncare şi sentiment de constrângere sau poftă de a mânca.

C.  Contracararea aportului de calorii prin vărsături autoinduse sau purgare, foame sau consum de medicamente.

D.  Senzaţia de a fi prea gras(ă), iar frica de a se îngrăşa determină de obicei o persoană să devină subponderală.

Cel puţin două critici pot fi aduse acestui set de simptome. Pe de o parte, se consideră că evaluarea greutăţii pentru atribuirea diagnosticului de BN este neclară. Criteriul D prevede că pacienţii care prezintă o frică morbidă de a deveni graşi pot ajunge subponderali, fără a se face însă alte precizări cu privire la greutate. Astfel, evaluarea acestui criteriu se poate realiza într-o manieră subiectivă, condiţionată în mare măsură de experienţa clinică a persoanei care atribuie diagnosticul, în absenţa unor norme obiective de evaluare. Pe de altă parte, nu există o distincţie clară între BN şi o altă afecţiune denumită, în acest sistem de clasificare, hiperorexia nervoasă. În aceste condiţii, diagnosticul diferenţial este dificil de realizat.

Asemănări şi diferenţe între criteriile propuse de DSM-5 şi ICD-10

Deşi criteriile propuse de cele două sisteme de clasificare sunt în mare parte asemănătoare, se consideră că aplicarea lor riguroasă poate conduce la unele discrepanţe în ceea ce priveşte diagnosticarea anumitor persoane (Keel, Brown, Holm-Denoma & Bodell, 2011). Acest lucru poate fi cauzat şi de faptul că setul de criterii regăsit în DSM-5 a fost revizuit relativ recent, în 2013, în timp ce criteriile ICD-10 au rămas neschimbate din 1992. Astfel, criteriile ICD-10 prezintă o mai mare similaritate cu criteriile din DSM-IV (1994), deşi acestea din urmă nu mai sunt utilizate în vederea atribuirii diagnosticului de BN.

Dincolo de unele neconcordanţe, în principiu, fiecare sistem de clasificare surprinde specificul acestei tulburări prin episoade de mâncat excesiv, prin comportamente compensatorii şi o perturbare a atitudinii cu privire la propria greutate şi formă. În încercarea de a realiza o paralelă între cele două seturi de criterii, putem observa că criteriul referitor la un sentiment de constrângere sau mâncat excesiv din ICD-10 este similar cu criteriul din DSM-5 care subliniază teama de a pierde controlul asupra alimentaţiei. De asemenea, criteriul din ICD-10 cu privire la frica morbidă de a se îngrăşa este echivalent într-o oarecare măsură cu influenţa nejustificată a formei corpului şi greutăţii asupra autoevaluării din DSM-5. În plus, la fel ca în ultima ediţie a DSM, tipurile de purgare şi nonpurgare nu sunt recunoscute în ICD-10.

Cu toate acestea, pot fi identificate câteva diferenţe între cele două seturi de simptome. În primul rând, în ICD-10 se acordă importanţă criteriului cognitiv constând în frica morbidă de a se îngrăşa, nu în autoevaluare, precum în DSM-5. Din punctul de vedere al evaluării psihologice, criteriul din DSM-5 este mai facil de evaluat, comparativ cu cel din ICD-10, care, aşa cum am prezentat anterior, ridică anumite semne de întrebare. În al doilea rând – diferenţă majoră –, DSM-5 are un criteriu de excludere referitor la pofta excesivă de a mânca în contextul AN, în timp ce ICD-10 prevede că frica morbidă de a fi gras(ă) conduce de obicei la subponderalitate (Halmi, 2003). În al treilea rând, există unele diferenţe cu privire la frecvenţa necesară a episoadelor de mâncat excesiv şi recurent, pentru a fi atribuit diagnosticul de BN. Acestea au apărut odată cu publicarea ultimei versiuni a DSM (DSM-5, 2013), conform căreia o frecvenţă de cel puţin o dată pe săptămână, timp de trei luni, este suficientă pentru a îndeplini acest criteriu de diagnostic. La fel ca în DSM-IV, criteriul A din ICD-10 implică o frecvenţă de două ori pe săptămână, timp de trei luni.

Validitatea criteriilor de diagnostic în studii empirice

Noua ediţie a DSM (DSM-5, 2013) a apărut ca urmare a unor studii care contestau o parte dintre criteriile propuse de ediţia anterioară (DSM-IV, 1994). De exemplu, la fel ca în ICD-10, în DSM-IV se specifică faptul că mâncatul excesiv şi recurent trebuie să apară, în medie, cel puţin de două ori pe săptămână, timp de trei luni. Însă în DSM-IV, această cerinţă include şi un comportament inadecvat compensatoriu.

Aceste criterii au fost destinate să prevină aplicarea în mod incorect a unei etichete diagnostice persoanelor care prezintă doar unele probleme ocazionale (cf. Halmi, 2003). Totuşi, sunt studii care susţin că criteriul referitor la frecvenţa mâncatului excesiv şi a comportamentelor compensatorii este arbitrar, iar o distincţie între persoanele care mănâncă excesiv şi recurg la vărsături de două sau mai multe ori pe săptămână şi cele care se angajează în astfel de comportamente doar o dată pe săptămână nu este relevantă (Herzog & Eddy, 2007). În plus, unii cercetători au arătat că un număr substanţial de persoane prezintă simptome specifice BN, dar nu îndeplinesc criteriile DSM-IV sau ICD-10 pentru această tulburare, din cauza lipsei frecvenţei necesare a mâncatului recurent şi excesiv, a comportamentelor compensatorii inadecvate sau a ambelor manifestări (Crow & Brandenburg, 2010). În acord cu acest punct de vedere, alte studii au indicat faptul că o frecvenţă de o dată pe săptămână a mâncatului excesiv şi a comportamentelor compensatorii semnalează o problemă relevantă clinic, care nu ar trebui ignorată (Wilson & Sysko, 2009).

În pofida revizuirilor periodice, anumite probleme referitoare la criteriile propuse pentru diagnosticul BN sunt încă semnalate. De exemplu, deşi mâncatul excesiv a fost întotdeauna recunoscut ca o caracteristică definitorie a BN, studiile au sugerat că persoanele care se angajează în purgare fără a prezenta episoade de mâncat excesiv prezintă manifestări psihopatologice care le aseamănă cu cele care suferă de BN (Herzog & Eddy, 2007). Altă problemă majoră referitoare la atribuirea diagnosticului de BN constă în definirea criteriului referitor la mâncatul excesiv şi recurent. Definiţia operaţională a acestui criteriu este problematică, deoarece nu există repere clare pentru delimitarea severităţii diferitelor simptome, iar definiţiile simptomelor clinice de bază sunt dependente de ceea ce este considerat normal la nivelul simţului comun. Criteriile ICD-10 indică supraalimentare, iar criteriile DSM-5, ingerarea unei cantităţi mari de alimente. În încercarea de a înţelege aceste criterii, ne-am putea întreba ce reprezintă supraalimentare, care este graniţa ce o delimitează de o alimentaţie normală. De asemenea, ne întrebăm ce înseamnă, din punct de vedere obiectiv, o cantitate mare de alimente. În absenţa unor răspunsuri la aceste întrebări, definiţia unui episod de mâncat excesiv continuă să depindă în mare măsură de hotărârea clinicianului.

Unii autori au încercat să facă diferenţa între mâncatul excesiv obiectiv şi cel subiectiv (Brownstone et al., 2013). S-a constatat că, în multe episoade de mâncat compulsiv pe care pacienţii le consideră excesive, cantităţile de alimente sunt de fapt adecvate pentru o masă obişnuită. Mai mult, studiile au indicat că episoadele subiective se asociază cu un nivel ridicat de psihopatologie, incluzând evitare socială, ataşament nesigur, simptome depresive, anxietate şi cogniţii disfuncţionale (Brownstone et al., 2013). Astfel, pe baza acestor rezultate, s-ar putea concluziona că episoadele de mâncat excesiv se caracterizează mai degrabă printr-un sentiment subiectiv de pierdere a controlului asupra acţiunii în sine, decât prin consumul unei cantităţi mari de alimente (Beglin & Fairburn, 1992).

În pofida problemelor semnalate, criteriile prezentate în DSM-5 (2013) au primit suport empiric (Sysko et al., 2012). De exemplu, rezultatele unui studiu la care a participat un grup nonclinic de persoane clasificate ca prezentând BN oferă suport empiric pentru evaluarea severităţii propusă de DSM-5, bazată pe frecvenţa comportamentelor compensatorii inadecvate de control al greutăţii. În studiul respectiv, preocupările pentru formă şi greutate nu diferă semnificativ între diferite grupuri de severitate (redus, mediu, sever şi extrem). Acest rezultat nu a fost pe măsura aşteptărilor, deoarece autorii anticipau anumite diferenţe, ca urmare a faptului că diagnosticul de BN necesită prezenţa unor scoruri ridicate la instrumentele de evaluare a importanţei propriei forme şi greutăţi în autoevaluare. Totuşi, grupul cu severitate extremă a fost caracterizat ca prezentând un nivel semnificativ mai mare al preocupării pentru a mânca şi un nivel mai ridicat al depresiei, comparativ cu celelalte grupuri de severitate, între care însă nu au apărut diferenţe semnificative (Grilo, Ivezaj & White, 2015).

Alte studii oferă sprijin pentru criteriile modificate referitoare la frecvenţă, sugerând că psihopatologia legată direct şi indirect de tulburările de alimentaţie este comparabilă între persoanele care prezintă episoade specifice BN o dată pe săptămână şi cele care prezintă astfel de episoade mai frecvent (MacDonald, McFarlane & Olmsted, 2014).

Modificările criteriilor propuse de DSM-5 sunt susceptibile de a fi introduse în revizuirile sistemului de diagnostic ICD (Al-Adawi et al., 2013). Mai mult decât atât, unii cercetători consideră că revizuirile ICD pot merge mai departe, prin eliminarea criteriului conform căruia episoadele de mâncat excesiv şi recurent ar trebui să implice consumul unei cantităţi neobişnuit de mari de alimente. Această schimbare ar avea implicaţii majore pentru diagnostic. Ea ar permite ca persoanele care prezintă episoade subiective de mâncat excesiv, caracterizate printr-o pierdere a controlului asupra comportamentului alimentar, dar prin ingerarea unor porţii alimentare de dimensiuni normale, să fie eligibile pentru diagnosticul BN (Hay, Girosi & Mond, 2015).

Pentru clarificarea tuturor aspectelor sunt necesare cercetări suplimentare, referitoare la atribuirea diagnosticului de BN. Două riscuri potenţiale sunt dificil de evitat. Pe de o parte, criteriile de diagnostic foarte stricte împiedică tratarea eficientă, prin neatribuirea diagnosticului, a persoanelor care prezintă simptomatologie de nivel clinic. Pe de altă parte, stabilirea unor criterii lejere de diagnostic ar conduce la situaţia în care etichete de diagnostic pot fi atribuite prea uşor. Uneori, doar primirea unui diagnostic de natură psihiatrică poate avea un impact emoţional covârşitor, amplificând simptomele. Astfel, trebuie atins un echilibru între cele două extreme, prin care persoanele care suferă de această tulburare să fie avantajate.