© 2012 by Editura POLIROM

www.polirom.ro

Editura POLIROM

Iaşi, B-dul Carol I nr. 4; P.O. BOX 266, 700506

Bucureşti, Splaiul Unirii nr. 6, bl. B3A, sc. 1, et. 1;

sector 4, 040031, O.P. 53, C.P. 15-728

ISBN ePub: 978-973-46-3320-3

ISBN PDF: 978-973-46-3321-0

ISBN print: 978-973-46-3281-7

Coperta: Laurenţiu Midvichi

Foto copertă: © R. Gino Santa Maria/Dreamstime.com

Această carte în format digital (e-book) este protejată prin copyright şi este destinată exclusiv utilizării ei în scop privat pe dispozitivul de citire pe care a fost descărcată. Orice altă utilizare, incluzând împrumutul sau schimbul, reproducerea integrală sau parţială, multiplicarea, închirierea, punerea la dispoziţia publică, inclusiv prin internet sau prin reţele de calculatoare, stocarea permanentă sau temporară pe dispozitive sau sisteme cu posibilitatea recuperării informaţiei, altele decât cele pe care a fost descărcată, revânzarea sau comercializarea sub orice formă, precum şi alte fapte similare săvârşite fără permisiunea scrisă a deţinătorului copyrightului reprezintă o încălcare a legislaţiei cu privire la protecţia proprietăţii intelectuale şi se pedepsesc penal şi/sau civil în conformitate cu legile în vigoare.

Lectura eco - un supererou al lumii moderne!

Versiune digitală realizată în colaborare cu Libris.ro

VIOLETA ENEA este doctor în psihologie din anul 2009, psihoterapeut atestat în psihoterapie ericksoniană şi cercetător postdoctoral în cadrul Departamentului de Cercetare al Facultăţii de Psihologie şi Ştiinţe ale Educaţiei din cadrul Universităţii „Alexandru Ioan Cuza” din Iaşi. Ariile sale de interes în cercetare sunt psihoterapia, hipnoza clinică şi realitatea virtuală aplicată în psihologie. A publicat lucrări ştiinţifice în reviste de prestigiu din ţară şi străinătate (International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, Erdélyi Pszichológiai Szemle etc.) şi a participat la numeroase conferinţe naţionale şi internaţionale.

ION DAFINOIU este profesor doctor, decan al Facultăţii de Psihologie şi Ştiinţe ale Educaţiei din cadrul Universităţii „Alexandru Ioan Cuza” din Iaşi şi preşedinte al Asociaţiei Române de Hipnoză Clinică, Relaxare şi Terapie Ericksoniană. Este titularul cursurilor: Psihodiagnostic clinic, Psihoterapii scurte, Hipnoză clinică şi terapie ericksoniană, predate la universitatea ieşeană, şi al cursului Research Methods in the Social Sciences, în cadrul masterului european Perspectives on Social Inclusion. Coordonator al colecţiei „Psihologie clinică şi psihoterapie” a Editurii Polirom. A publicat numeroase studii în reviste de specialitate din ţară şi străinătate. Dintre volumele publicate menţionăm: Sugestie şi hipnoză (Editura Ştiinţifică şi Tehnică, 1996), Elemente de psihoterapie integrativă (Editura Polirom, 2000), Personalitatea. Metode calitative de abordare: observaţia şi interviul (Editura Polirom, 2002), Hipnoza clinică. Tehnici de inducţie. Strategii terapeutice (în colaborare, Editura Polirom, 2003), Research Methods in the Social Sciences (Peter Lang, 2003), Psihoterapii scurte: strategii, metode, tehnici (în colaborare, Editura Polirom, 2005).

Mulţumiri

Violeta Enea: mulţumesc proiectului POSDRU/89/1.5/S/49944 al Universităţii „Alexandru Ioan Cuza” din Iaşi pentru sprijinul financiar acordat în perioada redactării acestei lucrări. Mulţumesc în mod deosebit părinţilor, soţului şi fiului meu, fără a căror susţinere această carte nu ar fi apărut.

Ion Dafinoiu: mulţumesc soţiei şi fiicei mele pentru susţinere şi încurajare; mulţumesc studenţilor mei pentru provocări şi pacienţilor pentru că mi-au facilitat înţelegerea mecanismelor profunde ale anorexiei.

Cuvânt înainte

Anorexia nervoasă, chiar dacă nu are incidenţa depresiei, este tulburarea mentală cu cel mai ridicat risc de mortalitate la adolescenţi. Dificultatea abordării acestei tulburări provine din particularitatea sa de a se transforma într-o modă în rândul tinerilor. „Păpuşile Barbie” încep să fie din ce în ce mai mediatizate, promovându-se o alternativă pentru adolescentele aflate în stadiul căutării identităţii.

Discrepanţa dintre lipsa de resurse din literatura de specialitate în limba română şi nevoia reală de cunoştinţe privind această tulburare a condus la apariţia acestei lucrări. Ea reprezintă o sursă de informare ştiinţifică atât pentru psihologi clinicieni, psihoterapeuţi, medici şi studenţi, cât şi pentru părinţi şi adolescenţi.

Structura cărţii urmează paşii abordării terapeutice, în care cunoştinţele despre criteriile de diagnostic şi aspectele teoretice în legătură cu tulburarea precedă evaluarea psihologică şi intervenţia terapeutică. Conţinutul ei surprinde teme precum website-urile pro-ana, utilizarea hipnozei şi a realităţii virtuale în tratarea anorexiei nervoase, care sunt mai puţin abordate în cărţile de specialitate. Pentru exemplificarea concretă a ceea ce înseamnă anorexia nervoasă se valorifică resursele de pe internet ce prezintă istoria tulburării relatată de persoanele care au suferit sau mai suferă de această tulburare gravă. Poveştile lor se doresc lecţii de viaţă şi avertismente cu privire la ce poate să facă această tulburare dintr-o persoană normală. Nu în ultimul rând, cartea valorifică experienţa psihoterapeutică a autorilor.

Pentru a asigura informaţii actualizate despre anorexia nervoasă au fost studiate articole din principalele baze de date, iar cercetările considerate relevante au fost abordate în lucrare.

Autorii

Partea I
Aspecte teoretice

„Doar un mic sfat – dacă credeţi că cineva este supraponderal, ţineţi-o pentru voi. Poate nu îi afectează pe unii oameni, dar alţii nu pot trece peste asta, aşa că vedeţi-vă de treaba voastră! Într-o zi mâncarea nu va mai fi duşmanul meu şi voi învinge anorexia.”

O anorectică anonimă

Criteriile de diagnostic
al anorexiei nervoase

„Mens sana in corpore sano”, afirmă un vechi dicton latin. Dacă păstrăm corpul sănătos va fi şi mintea sănătoasă. Exerciţiile fizice şi mişcarea ajută oamenii să îşi menţină o stare bună de sănătate, din care se consideră că derivă şi frumuseţea. Dar care sunt criteriile pentru a fi considerat frumos? O vorbă înţeleaptă susţine că „frumuseţea este în ochii care privesc”, deplasând responsabilitatea de la cel privit la privitor. Unii oameni îşi însuşesc şi încearcă să atingă un ideal de frumuseţe ce li se oferă drept model prin mijloacele de comunicare de masă, care arată că a fi frumos înseamnă a fi slab. Da, dar cât de slab, pentru a nu neglija sănătatea în detrimentul unei frumuseţi iluzorii? Pentru că greutatea corporală poate influenţa în sens pozitiv sau negativ starea de sănătate, dar şi invers, starea de sănătate poate influenţa greutatea corporală, relevând o relaţie de interdependenţă între acestea. Menţinerea unei greutăţi corporale în limite normale este una dintre cele mai importante modalităţi de menţinere a stării de sănătate şi de evitare a riscului de îmbolnăvire.

Profesioniştii în tulburări de comportament alimentar şi medicii utilizează indicele de masă corporală pentru stabilirea grupei de greutate în care se încadrează o anumită persoană. Indicele de Masă Corporală (IMC), sau Body Mass Index (BMI), este un indicator internaţional, recunoscut ştiinţific, de calculare a greutăţii ideale pentru o viaţă sănătoasă. A fost dezvoltat de statisticianul belgian Adolphe Quetelet (1796-1874) şi a fost cunoscut ca indicele Quetelet.

Formula este următoarea:

BMI=

greutatea în kilograme

(înălţimea în metri sau centimentri)2

Acest indice poate fi utilizat şi pentru a calcula numărul de kilograme pe care o persoană trebuie să le câştige sau să le piardă pentru a ajunge la greutatea ideală pentru înălţimea sa. Poate fi folosit atât pentru bărbaţi, cât şi pentru femei cu vârsta cuprinsă între 18 şi 65 de ani. Valorile BMI sunt independente de vârstă şi similare pentru femei şi bărbaţi (vezi tabelul 1). Diferite organizaţii şi naţiuni utilizează diferite intervale ale BMI pentru a clasifica statusul de greutate. Greutatea minimă normală înseamnă un indice de masă corporală (BMI) de 18,5 kg/m2. Nu este o metodă de calcul a greutăţii adecvată pentru copii, femei însărcinate, persoane cu masa musculară mare (sportivi) şi vârstnici. Nu este menită stabilirii procentului de grăsime corporală, a masei musculare sau osoase. Aceste limite au determinat noi cercetări, alternativa de calcul mai eficient fiind considerată recent Indicele Adipozităţii Corporale (IAC), sau Body Adiposity Index (BAI) (Bergman et al., 2011). Potrivit cercetătorilor, indicele adipozităţii corporale calculează raportul dintre înălţime şi circumferinţa şoldurilor şi s-ar obţine astfel o valoare ce reprezintă cu adevărat cantitatea de grăsime din organism. BAI a fost verificat prin măsurători pe populaţii de hispanici şi afro-americani, urmând a fi validat şi pe populaţiile de albi.

În legătură cu greutatea ideală discutăm şi despre termeni ca „greutate naturală” sau „greutate normală” (Shepphird, 2010). Aceşti termeni descriu nivelul de greutate la care corpul unei persoane este cel mai sănătos şi care este de obicei menţinut prin consumarea unei cantităţi normale de alimente. Pentru fiecare persoană, greutatea normală este stabilită de factori precum ereditatea, sănătatea, vârsta, genul, conformaţia corpului şi nivelul de activitate fizică. Nu este vorba despre un singur număr, ci despre un interval de greutate în cadrul echilibrului natural personal.

Tabelul 1. Clasificarea internaţională
pentru adulţi privind indicele de masă corporală

Clasificare

BMI (kg/m2)

Subponderal sever

< 16,00

Subponderal moderat

16,00-16,99

Uşor subponderal

17,00-18,49

Subponderal

< 18,50

Normal

18,50-24,99

Supraponderal

≥ 25,00

Pre-obez

25,00-29,99

Obez

≥ 30,00

Obez clasa I

30,00-34,99

Obez clasa II

35,00-39,99

Obez clasa III

≥ 40,00

Sursa: http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html

În situaţia în care indicele de masă corporală este cu 15% mai mic decât valoarea minimă a greutăţii corespunzătoare pentru o anumită înălţime, suspectăm acea persoană de anorexie nervoasă.

Anorexia nervoasă se încadrează în categoria tulburărilor de comportament alimentar, alături de bulimia nervoasă. Tulburările de comportament alimentar ar putea fi numite şi tulburări de dietă, deoarece se referă la acele cazuri de alimentare disfuncţională considerate drept boli. Ele sunt asociate cu un grup consistent de comportamente şi caracteristici psihologice care implică un curs previzibil şi necesită tratament. Tulburările de comportament alimentar sunt considerate tulburări psihice, deoarece caracteristicile lor sunt de ordin comportamental şi psihologic (Birmingham & Beumont, 2004).

Există o gamă largă de teorii şi opinii despre conceptualizarea anorexiei nervoase. În toate cazurile, anorexia nervoasă este considerată a fi o problemă localizată în individ (Halse, Honey & Boughtwood, 2008). Medicina şi ştiinţele biologice consideră anorexia nervoasă ca fiind o problemă fizică, o predispoziţie sau boală (Halse, Honey & Boughtwood, 2008). Psihologia înţelege anorexia nervoasă ca pe o consecinţă a stimei de sine scăzute, o distorsiune a imaginii propriului corp, o dorinţă compulsivă de a fi slab sau o disfuncţie a familiei.

Halse, Honey & Boughtwood (2008) susţin că expresia anorexie nervoasă înseamnă literal pierderea nervoasă a poftei de mâncare. Etimologic, termenul „anorexie” provine din limba greacă (an = fără şi orexe = apetit). În realitate, respingerea produselor alimentare de către persoana cu anorexie are prea puţin de-a face cu apetitul (Halse, Honey & Boughtwood, 2008). Autoînfometarea prin respingerea, evitarea alimentelor şi restricţia calorică este asociată în anorexia nervoasă cu unele comportamente compensatorii precum exerciţiile fizice excesive, vomismentele autoinduse sau abuzul de laxative. Toate aceste comportamente sunt explicate printr-o teamă intensă a persoanei de a se îngrăşa, pe fondul unei perceperi distorsionate a propriului corp, care o determină pe acea persoană să se vadă ca fiind grasă, deşi este subponderală. Aceste aspecte sunt reliefate şi în următoarea istorisire a unei persoane cu anorexie nervoasă:

„Bună, am 16 ani şi mă lupt cu anorexia. Sunt un copil scheletic, nu slab, ci scheletic. Cumva pe la vârsta de 14 ani m-am gândit că sunt grasă. Mi-am pierdut tatăl când aveam 3 ani şi locuiam cu bunica, deoarece mama era consumatoare de droguri. Bunica a murit când aveam 9 ani, aşa că sentimentele mele le-am păstrat pentru mine, nu le-am împărtăşit nimănui. De fiecare dată când mă priveam în oglindă nu îmi suportam aspectul. Eram grasă, de fapt nu eram chiar grasă, dar trebuia să mai slăbesc câteva kilograme. Cred că anorexia mea a început în vara când, înainte de clasa a IX-a, un prieten mi-a spus că m-am cam îngrăşat. Nu suportam ca oamenii să gândească despre mine că eram grasă. Mă uram. Aşa că am început să nu mai consum mâncare grasă, făceam câte 200 de exerciţii pe noapte şi într-o lună am slăbit 3 kg. Asta nu era de ajuns pentru mine. Aşa că am început să nu mai mănânc aproape nimic... doar 5 biscuiţi pe zi, câteva fructe şi apă. Am decis să alerg şi am alergat 4 mile pe zi plus 500 de exerciţii în fiecare noapte, aşa că într-o lună am pierdut 11 kg şi încă mă consideram grasă. Îmi plăceau complimentele: «Oo, ce slabă eşti... arăţi atât de bine!». Dar tot nu eram fericită. Îmi amintesc că aveam 50 kg şi voiam să ajung la 45 kg. Aşa că m-am decis să ajung acolo... În cele din urmă am început să nu mai mănânc absolut nimic. Beam apă, alergam şi făceam exerciţii prea multe. Familia mea s-a îngrijorat şi m-a dus la un medic. Mi-am pus greutăţi la glezne şi asta a făcut să pară că sunt cu 5 kg mai grasă. Aşa că s-au gândit că e doar un lucru adolescentin. Totuşi, nu era. În cele din urmă am slăbit chiar mai mult de 45 kg. Fraţii mei erau îngrijoraţi. Uram mâncarea ca şi cum ar fi fost cel mai aprig duşman. Într-o zi am fost dusă la spital şi mi s-a spus că am anorexie. M-am certat şi m-am împotrivit, dar ei mi-au pus tub pentru alimentare, pentru că nu voiam să mănânc. Apoi m-au cântărit şi luasem în greutate 3 kg. Mi-am scos tubul şi am plecat. Astăzi sunt încă anorectică şi lupt să depăşesc anorexia zi după zi. Acum am 36 kg. Doar un mic sfat – dacă credeţi că cineva este supraponderal, ţineţi-o pentru voi. Nimănui nu îi pasă ce gândiţi voi. Poate nu îi afectează pe unii oameni, dar alţii nu pot trece peste asta, aşa că vedeţi-vă de treaba voastră! Într-o zi mâncarea nu va mai fi duşmanul meu şi voi învinge anorexia!”1.

Recuperarea persoanei este posibilă, deşi consecinţele acestei tulburări pot fi extrem de grave şi uneori chiar fatale.

Pentru că este un termen medical, anorexia nervoasă este diagnosticată utilizând criteriul medical. În cazul unei tulburări psihiatrice, spre deosebire de multe arii ale medicinei în care diagnosticul se bazează pe un test, cum ar fi imagistica prin rezonanţă magnetică (Magnetic Resonance Imaging – MRI), diagnosticul este pus dacă simptomele persoanei bolnave îndeplinesc criteriile pentru această tulburare, specificate în Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR, vezi tabelul 2) sau International Classification of Diseases (ICD-10, vezi tabelul 3).

Discutăm în anorexia nervoasă despre o intensitate a fricii de a lua în greutate chiar mai puternică decât teama de moarte (Levenkron, 2000), şi nu despre preocuparea tipică de a nu lua în greutate pe parcursul înaintării în vârstă. Multe persoane anorectice, deşi emaciate, neagă gravitatea condiţiei lor. Ele sunt capabile să stabilească dacă o altă persoană este prea slabă, dar au dificultăţi de evaluare a greutăţii şi conformaţiei propriului corp.

DSM-IV-TR (APA, 2000) identifică două subtipuri de anorexie nervoasă: tipul restrictiv şi tipul mâncat compulsiv/ purgare. Persoanele diagnosticate cu tipul restrictiv în cursul episodului de anorexie nervoasă nu se angajează regulat într-un comportament de mâncat compulsiv sau de purgare. În acest caz, pierderea în greutate se realizează prin post, dietă sau exerciţii fizice excesive. Persoanele diagnosticate cu tipul mâncat compulsiv/purgare se angajează în mod regulat într-un comportament de mâncat compulsiv sau de purgare. Unele persoane nu consumă alimente compulsiv, dar după consumul unor cantităţi mici de alimente fac purgare în mod regulat. Purgarea implică vărsături autoprovocate ori abuz de laxative, diuretice sau clisme, uneori cel puţin săptămânal.

Sunt des întâlnite situaţiile în care persoanele nu satisfac complet criteriile pentru anorexie nervoasă şi în acest caz diagnosticul este de „tulburare de comportament alimentar fără altă specificaţie” (Eating Disorder Not Otherwise Specified – EDNOS), conform DSM-IV-TR (APA, 2000). În ICD-10, termenul corespondent este „anorexie atipică”. Mai exact, se încadrează în această categorie următoarele cazuri:

•    femeile care satisfac toate criteriile pentru anorexia nervoasă cu excepţia faptului că au menstruaţii regulate;

•    când, în ciuda pierderii semnificative în greutate, greutatea actuală a individului este în limite normale şi sunt satisfăcute celelalte criterii pentru anorexia nervoasă;

•    individul care anterior a satisfăcut criteriile pentru anorexie nervoasă şi a ajuns la o greutate normală, însă păstrează unele simptome ale anorexiei, deşi nu pe toate;

•    individul care nu exprimă teama de a lua în greutate, dar manifestă totuşi alte simptome ale anorexiei nervoase;

•    inclusiv comportamente de reducere a greutăţii, restricţii alimentare şi pierderi în greutate substanţiale care nu se datorează unei tulburări fizice.

•    persoana care în mod repetat mestecă mari cantităţi de alimente, dar nu le înghite, ci le scuipă.

Tabelul 2. Criteriile de diagnostic DSM-IV
pentru anorexie nervoasă

A. Refuzul de a menţine o greutate corporală la sau peste o greutate normală minimă pentru etatea şi înălţimea sa (de exemplu, pierderea în greutate ducând la menţinerea greutăţii corporale la mai puţin de 85% din cea sperată sau incapacitatea de a lua în greutate plusul sperat în cursul perioadei de creştere, ducând la o greutate corporală mai mică de 85% din cea expectată).

B. Frica intensă de a lua în greutate sau de a deveni gras(ă), chiar dacă este subponderal(ă).

C. Perturbarea modului în care este percepută greutatea sau conformaţia propriului corp ori negarea seriozităţii greutăţii corporale actuale scăzute.

D. La femeile postmenarhice, amenoree, adică absenţa a cel puţin trei cicluri menstruale consecutive (se consideră că o femeie are amenoree dacă menstrele sale survin numai după administrarea de hormoni).

Sursa: American Psychiatric Association (2000), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed. a 4-a, Washington, DC: APA.

Tabelul 3. Criteriile de diagnostic ICD-10
pentru anorexie nervoasă

A. Există o pierdere în greutate sau, la copii, o lipsă de creştere în greutate, ducând la o greutate corporală cu cel puţin 15% sub greutatea normală sau preconizată pentru vârstă şi înălţime.

B. Pierderea în greutate este autoindusă prin evitarea „alimentelor care îngraşă”.

C. Există o autopercepţie conform căreia persoana în cauză ar fi prea grasă, cu o groază intruzivă de grăsime, ceea ce conduce la un prag scăzut de greutate autoimpusă.

D. O tulburare endocrină, care implică axa hipotalamo-hipofizo-gonadală, se manifestă la femei ca amenoree şi la bărbaţi ca pierdere a interesului şi potenţei sexuale.

E. Tulburarea nu îndeplineşte criteriile A şi B pentru bulimia nervoasă.

Sursa: World Health Organization (1993), The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic Criteria for Research, Geneva: WHO.

Shepphird (2010) susţine că 70% dintre persoanele diagnosticate cu „tulburare de comportament alimentar fără altă specificaţie” într-o perioadă de 30 de luni au evoluat fie spre anorexie, fie spre bulimie nervoasă. Astfel încât un asemenea diagnostic nu este mai puţin semnificativ clinic şi solicită aceeaşi atenţie şi acelaşi tratament ca oricare altă tulburare de comportament alimentar.

Mai există o categorie aparte de indivizi care tehnic pot fi încadraţi în „tulburarea de comportament alimentar fără altă specificaţie”. Acest subgrup, denumit al „anorecticilor care nu se tem de îngrăşare”, neagă existenţa unei frici de a lua în greutate (criteriul B din DSM-IV) şi raportează conştientizarea statusului scăzut al greutăţii şi dorinţa de a lua în greutate. Motivele restricţiei alimentare la aceştia sunt altele decât preocuparea pentru greutate sau conformaţia corpului, deseori fiind vorba despre pierderea apetitului alimentar sau probleme gastrointestinale. Carter & Bewell-Weiss (2011) au arătat că aceşti pacienţi care sunt subponderali, dar neagă teama de luare în greutate sunt mai puţin afectaţi atât în ceea ce priveşte psihopatologia generală, cât şi tulburarea de comportament alimentar.

Pentru cele mai multe persoane cu anorexie nervoasă, tulburarea este ego-sintonică. Aşa cum arată Keel (2006), aceasta înseamnă că ele au senzaţia că aleg să facă acest lucru, să refuze alimentele, şi nu că ar fi ceva ce li se întâmplă indiferent de voinţa lor. Într-adevăr, primul criteriu de diagnostic este refuzul de a menţine o greutate minimă. Astfel, pentru a fi diagnosticată cu anorexie nervoasă, o persoană trebuie să aibă încercări deliberate de a-şi reduce greutatea. Deoarece anorexia nervoasă este ego-sintonică, aceasta face să pară ca şi cum ar fi parte din persoana respectivă (Keel, 2006). Ca rezultat, eforturile de a o ajuta să pună capăt tulburării pot fi percepute ca încercări de a schimba persoana sau de a respinge modul său de comportament.

Mai jos exemplificăm aceste caracteristici prin istoricul anorexiei unei tinere prezentat chiar de ea:

„Îţi scriu deoarece sper că nu vei face aceeaşi greşeală ca mine. Am 19 ani şi locuiesc în Canada. Nu ştiu sigur când am început să mă văd ca fiind grasă, dar cred că în jurul vârstei de 10 ani. Când privesc fotografiile vechi realizez că nu eram grasă deloc, eram normală. Nu ţineam dietă la vârsta aceea, dar îmi amintesc că eram tristă. Am ţinut prima dietă pe la vârsta de 12 ani. Între 12 şi 15 ani am ţinut orice dietă îşi poate cineva imagina. Pierdeam în greutate, mă îngrăşam şi iar slăbeam... Prietenii din acea vreme au încercat să mă ajute, dar eu i-am îndepărtat. Familia mi-a fost cu adevărat apropiată. Am primit multă iubire. Mama este asistentă şi tata este instructor de gimnastică. Era imposibil să nu mănânc, trebuia să ticluiesc planuri uimitoare şi minciuni pentru asta. Îmi amintesc că mă gândeam că îmi va fi mai uşor să slăbesc când voi locui singură. Aşa încât de la vârsta de 15 ani până la 18 ani m-am înfometat uneori şi am avut episoade bulimice alteori. La 18 ani m-am mutat în alt oraş. Sunt muzician şi a trebuit să însoţesc formaţia peste tot. Bineînţeles, fără părinţii mei care mă supravegheau am slăbit mult. Am fost într-un turneu prin Canada şi mi-am întâlnit iubitul în timpul turneului. El mi-a dat multă încredere în mine. Pentru prima dată în viaţa mea m-am simţit bine cu mine însămi, atât de bine încât am început să mănânc din nou. Luam în greutate şi nu observam. Turneul a luat sfârşit şi prietenul meu a plecat la Paris pentru o lună. Acela a fost momentul în care oglinda s-a întors să mă bântuie. Am realizat cât de mult mă îngrăşasem. Eram şocată, cum de nu văzusem?

Aşa că am început să ţin dietă. Asta a fost cu 4 luni în urmă. Prietenul meu s-a întors, dar nu am început să mănânc din nou. Nu a reuşit să alunge durerea. În 4 luni am pierdut 8 kg şi, sinceră să fiu, tot grasă mă simt. Astăzi îmi atingeam umerii şi coapsele şi era atât de reconfortant şi liniştitor să îmi simt oasele atât de aproape de piele! Am crezut că pot să controlez anorexia, dar trebuie să recunosc: anorexia mă controlează pe mine. Simt că sunt într-o competiţie. În unele zile alerg împotriva grăsimii şi în altele alerg împotriva anorexiei. Este imposibil să câştig ambele curse, va trebui să renunţ la una din ele. Dar în acest moment este prea greu să renunţ la lupta pe care o duc cu grăsimea. Din fericire, voi alege să alerg în cealaltă parte înainte de a fi prea târziu. Poate mâine va merge rău, dar în seara asta sunt în viaţă şi dacă trebuie să pierd ambele întreceri... voi pierde în frumuseţe!”2.

Fuziunea persoanei cu anorexia nervoasă este o iluzie creată de tulburare. Deşi persoanele cu această tulburare aleg să nu mănânce, niciodată nu putem spune că ele au ales să dezvolte anorexie nervoasă (Keel, 2006).

Unii experţi au criticat acest punct de vedere asupra anorexiei ca fiind prea limitat, deoarece ignoră contextul social şi politic al bolii. Scriitoarele feministe, de exemplu, au descris anorexia nervoasă ca pe o expresie a anxietăţilor sociale, culturale, politice şi de gen. Ele au argumentat că anorexia nervoasă ar fi consecinţa circumstanţelor sociale, culturale şi politice contemporane; o metaforă a preocupărilor socioculturale legate de consum, a politicilor feministe şi a competitivităţii individuale, o formă de rezistenţă faţă de obligaţiile unei culturi patriarhale (Malson, 1998).

În DSM-V, care se preconizează că va fi editat în 2013, vor fi precizate modificări privind criteriile de diagnostic al anorexiei nervoase comparativ cu cele din DSM-IV. Nu se poate garanta că în varianta finală editată criteriile vor rămâne aceleaşi ca în tabelul 4, aşa cum se regăsesc în acest moment în draftul de pe site-ul www.dsm5.org. Modificările sunt realizate având la bază descoperirile din studiile ştiinţifice ale ultimilor ani, perspectivele clinicienilor şi ale pacienţilor, precum şi punctele de vedere ale publicului larg. În ceea ce priveşte anorexia nervoasă, în această ultimă ediţie a DSM, la criteriul A, se elimină cuvântul „refuz”, autorii argumentând că acesta implica intenţie şi era dificil de evaluat; în schimb, se recomandă centrarea pe comportamente. Modificarea majoră constă în eliminarea criteriului D, care în DSM-IV presupunea existenţa amenoreei. Argumentele ar fi că acest criteriu nu se putea aplica la femeile pre-menarhice, postmenarhice, care luau contraceptive orale sau la bărbaţi, în condiţiile în care persoanele evaluate prezentau toate celelalte semne şi simptome ale anorexiei.

Criteriile de diagnostic pentru anorexia infantilă se regăsesc în capitolul consacrat anorexiei nervoase la copii şi adolescenţi.

Tabelul 4. Criteriile de diagnostic DSM-V
pentru anorexie nervoasă

A. Restricţii ale aportului energetic în raport cu cerinţele organismului, care conduc la o greutate corporală semnificativ redusă în contextul vârstei, sexului, traiectoriei de dezvoltare, precum şi al sănătăţii fizice. Greutatea semnificativ redusă este definită ca o greutate care este mai mică decât cea minimă normală sau, pentru copii şi adolescenţi, mai mică decât cea minimă aşteptată.

B. Teama intensă de a lua în greutate sau de a deveni gras ori comportamentul persistent care interferează cu luarea în greutate, chiar dacă la o greutate semnificativ redusă.

C. Tulburări în felul în care este percepută greutatea sau forma corpului, o influenţă nejustificată a greutăţii ori a formei corporale asupra autoevaluării sau lipsa persistentă de recunoaştere a gravităţii greutăţii corporale scăzute actuale.

Specificaţi subtipul curent:

Tip restrictiv: în ultimele 3 luni, persoana nu a fost implicată în episoade recurente de mâncat compulsiv sau în comportamente de purgare (de exemplu, vărsături autoinduse sau abuz de laxative, diuretice ori clisme).

Tip mâncat compulsiv/purgare: în ultimele 3 luni, persoana s-a angajat în episoade recurente de mâncat compulsiv sau purgare (de exemplu, vărsături autoinduse sau abuz de laxative, diuretice ori clisme).

Sursa: www.dsm5.org

1. http://www.eating.ucdavis.edu/speaking/told/anorexia/index.html

2. http://www.eating.ucdavis.edu/speaking/told/anorexia/index.html

Diagnostic diferenţial
şi comorbiditate

Nu orice pierdere semnificativă în greutate justifică un diagnostic de anorexie nervoasă. A fi subponderal nu echivalează întotdeauna cu a avea anorexie nervoasă (Keel, 2006). Există indivizi care au părinţi sau rude slabe şi care au o greutate considerabil mai scăzută decât media pentru vârsta, înălţimea şi genul lor, dar nu au o problemă de comportament alimentar. Ei sunt în mod natural slabi. De asemenea, a fi subponderal poate reprezenta o perioadă normală a dezvoltării în adolescenţă (Keel, 2006), când corpul poate creşte mult în înălţime, iar greutatea nu ţine pasul. Aceste perioade de creştere inegală sunt de obicei limitate în timp şi pot fi stresante pentru adolescenţii care şi-ar dori să fie mai musculoşi.

Un examen clinic detaliat va asigura diferenţierea simptomelor de alte posibile cauze ale unei slăbiri accentuate, care nu se întâmplă peste noapte. În primul rând este nevoie să se elimine în diagnosticul diferenţial condiţiile medicale, în care pierderea în greutate nu este voluntară. DSM-IV-TR (APA, 2000) specifică faptul că maladiile gastrointestinale, tumorile cerebrale, tumorile maligne oculte, SIDA (sindromul imunodeficienţei), sindromul arterei mezenterice superioare pot reprezenta o cauză a pierderii severe în greutate. Diferenţa este că persoanele cu aceste probleme medicale nu au o imagine corporală distorsionată şi nici dorinţa de a pierde în greutate în continuare. De asemenea, diabetul zaharat, colita, bolile tiroidiene, boala Addison, tulburările motilităţii intestinale, cum ar fi acalazia, implică simptome clinice comune cu cele ale anorexiei nervoase şi, prin urmare, ar trebui să fie evaluate şi excluse (Herzog & Eddy, 2007).

Lasègue nota încă din 1873 „optimismul inepuizabil” al pacienţilor săi anorectici, care a devenit un criteriu de diagnostic diferenţial de bază al anorexiei nervoase (Wright et al., 1969; Vandereycken, 2006). Negarea bolii, cu triada compusă din negarea gracilităţii, negarea înfometării şi negarea oboselii, este clasică în această tulburare. Împreună cu amenoreea, rata pulsului şi lanugo sunt semnificative pentru diagnosticul de anorexie. Lanugo este un păr fin, pufos care creşte pe întreaga suprafaţă a corpului la persoanele cu anorexie nervoasă, posibil cu rolul de a ajuta la reglarea temperaturii corpului (Keel, 2006).

Diferenţierea între cele două tulburări de comportament alimentar, anorexia nervoasă şi bulimia nervoasă, poate fi problematică din cauza similarităţii comportamentelor asociate acestor tulburări.

Un prim factor de distincţie între acestea este gradul de pierdere în greutate al pacientului (Shepphird, 2010). Diagnosticul de anorexie nervoasă se aplică numai unei persoane subponderale. O persoană poate fi diagnosticată cu anorexie nervoasă când este sever subponderală şi primeşte diagnosticul de bulimie nervoasă dacă simptomele persistă după ce ia în greutate. De exemplu, cineva care se implică în mâncat compulsiv sau purgare şi are mai puţin de 85% din greutatea normală expectată ar îndeplini criteriile de diagnostic pentru anorexia nervoasă. O persoană cu greutate normală care se implică în comportamente similare ar fi diagnosticată cu bulimie nervoasă. Alte diferenţe semnificative între anorexia nervoasă (tip restrictiv) şi bulimia nervoasă, precum şi asemănările dintre aceste două tulburări (Wilmshurst, 2007) sunt precizate în tabelul 5.

Shepphird (2010) precizează că aproximativ 20-50% dintre pacienţii diagnosticaţi cu anorexie vor fi diagnosticaţi la un moment dat cu bulimie nervoasă, în timp ce aproximativ 25-30% dintre cei cu bulimie nervoasă au un istoric de anorexie.

Tabelul 5. Diferenţe şi asemănări între anorexia nervoasă
şi bulimia nervoasă (Wilmshurst, 2007)

Diferenţe

Asemănări

Anorexie nervoasă – tip restrictiv

Bulimie nervoasă

Anorexie – bulimie

–    debut mai precoce: 14-18 ani

–    debut mai tardiv: 15-21 ani

–    debutul după o dietă intensivă

–    teama de obezitate

–    preocuparea pentru siluetă şi mâncare

–    percepţia distorsionată asupra formei corporale şi a greutăţii

– amenoree

–    ciclu menstrual neregulat

–    puţine manifestări deschise ale conflictului dintre părinţi şi copii

–    cazuri mai frecvente de conflict ostil, in-tens şi deschis părinţi--copil

– mai puţine cazuri de obezitate în istoricul familiei

– mai multe cazuri de obezitate în istoricul familiei

– tendinţa de adoptare a unor comportamente introvertite, precum izolarea

– tendinţa de manifestare a unor comportamente extravertite, precum abuzul de

socială şi scăderea în timp a interesului pentru activitatea sexuală

substanţe, promiscuitatea sau interesul deosebit pentru activitatea sexuală

– tendinţe puternice de asociere cu depresia şi tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă

– tendinţa puternică de comorbiditate cu anxietatea, precum şi cu depresia, abuzul de substanţe, trăsături obsesiv-compulsive şi tulburarea de personalitate borderline

Hsu (1988) apreciază că aproximativ 40-60% dintre persoanele care sunt diagnosticate cu anorexie nervoasă se angajează în comportamente de mâncat compulsiv/purgare, considerate a fi specifice bulimiei.

Conform DSM-IV, tulburarea depresivă majoră poate fi asociată cu pierderea semnificativă în greutate, dar nu se identifică la persoanele cu această tulburare dorinţa de a pierde compulsiv în greutate ca la persoanele cu anorexie nervoasă. Este o tulburare comorbidă comună, întâlnită la 40-70% (Shepphird, 2010) dintre indivizii cu anorexie nervoasă.

Tulburarea dismorfică corporală este o formă severă de perturbare a imaginii corpului. Se caracterizează printr-o preocupare excesivă în legătură cu un defect perceput, care poate fi o preocupare exagerată sau un defect imaginar (de exemplu, preocuparea că urechile sunt prea mari) şi nu are legătură cu dimensiunea sau conformaţia corpului ca în anorexia nervoasă.

Fobia socială este o formă de anxietate în care persoana evită anumite tipuri de situaţii sociale. Se justifică un diagnostic adiţional de fobie socială dacă există alte frici sociale, care nu au legătură cu comportamentul alimentar. Diagnosticul de tulburare obsesiv-compulsivă trebuie luat în considerare numai dacă obsesiile şi compulsiile individului nu au legătură cu alimentaţia.

Comorbiditatea este regula, mai degrabă decât excepţia, la pacienţii cu anorexie nervoasă. Prezenţa sau absenţa comorbidităţii poate afecta prognosticul pe termen lung în cazul tratamentului pentru anorexie nervoasă. Tulburările comorbide pot fi primare (adică pot să apară primele) sau secundare unei tulburări de comportament alimentar. Chiar şi atunci când simptomele comorbide sunt în mod clar originea primară, prezenţa dietei, pierderea în greutate şi alte comportamente ale tulburării alimentare pot exacerba astfel de condiţii, în special anxietatea şi depresia (Lilenfeld, 2004). Astfel, principalele tulburări comorbide sunt anxietatea (75%), depresia (73%) şi tulburările de personalitate (74%) (Dafinoiu, 2010). De cele mai multe ori, simptomele comorbide complică tratamentul tulburării alimentare. Ritualurile şi compulsiile pacientului implică atât comportamentele relaţionate cu alimentele, cât şi pe cele nerelaţionate cu alimentele şi interferează semnificativ cu încercările de normalizare a alimentării (Kaplan & Noble, 2007). Comorbiditatea psihiatrică reprezintă factorul cel mai clar asociat cu dietele extreme (Patton et al., 1997), 62% din cei care ţin dietă extremă raportând niveluri ridicate atât de anxietate, cât şi de depresie (Brewerton, 2007). Keys et al. (1950) susţin că semiînfometarea are un rol bine cunoscut în calitate de cauză a simptomelor psihiatrice, care pot să includă dispoziţie depresivă şi/sau labilă, simptomele neurovegetative, gândirea obsesivă şi comportamentele compulsive.

Scurt istoric al anorexiei nervoase

Sintagma „anorexie nervoasă” a fost introdusă pentru prima dată în literatura medicală de către Dr. William Gull, în 1873. Măsurile extreme de control al greutăţii corporale nu sunt ceva nou în istorie. După The Encyclopedia of Obesity and Eating Disorders (Cassell & Gleaves, 2006), în Grecia antică femeile din clasele superioare posteau pentru a părea mai slabe. De asemenea, tinerii spartani se spune că ar fi fost examinaţi nud lunar, iar cei care luaseră în greutate erau forţaţi să practice exerciţii fizice.

Deşi pare a fi o tulburare mentală a timpurilor moderne, cazuri de femei care refuzau voluntar produsele alimentare, ajungând să moară de foame, au fost documentate încă din secolul al IV-lea.

Joan Jacobs Brumberg, în cărţile Fasting girls: the emergence of anorexia nervosa as a modern disease (1988) şi Fasting girls: the hystory of anorexia nervosa (2000), prezintă detaliat originile şi istoria anorexiei nervoase concomitent cu influenţele socioculturale care au modelat-o astfel încât a devenit în timpurile moderne o boală din ce în ce mai extinsă.

De-a lungul timpului, autoînfometarea a fost interpretată religios în mod diferit, fie ca demonstraţie de evlavie şi sacrificiu de sine, fie ca dovadă de posedare demonică sau erezie (Bemporad, 1997). Învăţăturile creştine subliniau faptul că organismul, material şi senzual, era un obstacol în calea mânturii sufletului nemuritor şi sacru. Astfel, între secolele al XIII-lea şi al XVI-lea, abstinenţa alimentară a devenit extrem de frecventă în rândul femeilor. Cronicile consemnează numeroase poveşti ale unor femei considerate sfinte care nu mâncau aproape nimic. Cea mai bine cunoscută sfântă de acest fel este Ecaterina din Siena (1347-1380), care mânca în fiecare zi doar o mână de ierburi. Unele femei sfinte îşi acopereau faţa la vederea mâncării, iar Columba din Rieti, în secolul al XIV-lea, ca multe alte femei, a murit din cauza autoînfometării (Brumberg, 2000). Sfânta Veronica, în secolul al XVII-lea, nu mânca nimic câte trei zile, iar vinerea mesteca cinci seminţe de portocale, în memoria celor cinci răni ale lui Iisus (Brumberg, 2000). Termenii utilizaţi de către oamenii de ştiinţă din secolele al XVII-lea şi al XVIII-lea pentru aceste comportamente au fost inedia prodigiosa (marea înfometare) şi anorexia mirabilis (pierderea poftei de mâncare de inspiraţie miraculoasă), după Fishman (2005).

În perioada modernă timpurie, sub influenţa reformei protestante, abţinerea de la mâncare era văzută mai degrabă ca lucrare a diavolului decât a lui Dumnezeu (Brumberg, 2000).

Odată cu evoluţia medicinei, religia a început să piardă din autoritatea de a explica suferinţele fizice, iar autoînfometarea a fost explicată în termeni medicali. Richard Morton a publicat în 1689 ceea ce este considerată prima descriere medicală a anorexiei. În 1873, englezul Sir William Gull a considerat că anorexia nervoasă implică „înfometarea simplă”, fără cauze organice. În acelaşi an, psihiatrul francez Ernest-Charles Lasègue se concentra asupra stadiilor psihologice prin care trec un pacient şi familia sa pe parcursul bolii (Brumberg, 1988). Astfel, el vorbea despre anorexia isterică, cu debutul între 15 şi 20 de ani, identificând trei etape ale bolii. În prima etapă, o femeie tânără ar putea simţi o nelinişte generală după ce mănâncă şi ar putea folosi acest disconfort ca motiv pentru reducerea aportului de alimente. În cursul etapei a doua, anorexia a devenit un subiect unic de preocupare şi de conversaţie pentru persoana respectivă. În etapa a treia, deteriorarea fizică a devenit atât de pronunţată, încât familia şi prietenii solicită ajutorul unui profesionist, dacă nu au făcut deja acest lucru (Brumberg, 2000). Însă, nici Lasègue şi nici Gull nu au subliniat preocuparea bolnavelor privind greutatea corporală sau teama lor de a se îngrăşa, chiar dacă aceste criterii sunt astăzi considerate centrale pentru anorexie (Halse, Honey & Boughtwood, 2008).

În anii 1850-1900 mamele şi fiicele erau preocupate de apetitul alimentar pentru a nu lăsa o impresie greşită privind apetitul sexual. Se considera că alimentele picante şi carnea stimulau nu numai cerul gurii, ci şi pasiunea. De asemenea, în societatea victoriană era lipsit de feminitate pentru o femeie să fie văzută mâncând sau pregătind masa. Pentru că alimentarea conducea la digestie şi defecare, femeile considerau că era mai bine să nu mănânce deloc (Brumberg, 2000).

O contribuţie remarcabilă în evoluţia modernă a tratamentului şi psihoterapiei pentru anorexie a avut-o, în perioada anilor 1970, specialista în tulburările de comportament alimentar Hilde Bruch. Ea a demonstrat că anorexia este centrată pe problemele de imagine a corpului, precum şi pe perturbările în dezvoltarea psihologică. Bruch a subliniat importanţa recunoaşterii, definirii şi combaterii „asumpţiilor şi atitudinilor eronate”, precum şi a corectării erorilor din gândire care contribuie la debutul şi menţinerea tulburării. Contribuţii moderne la înţelegerea anorexiei nervoase a avut şi Gerald Russell, care a subliniat că teama de a se îngrăşa reprezintă o componentă centrală a tulburării (Silverman, 1997).

Brumberg (2000) subliniază diferenţa dintre motivaţia persoanelor anorectice în timp. Astfel, persoana modernă cu anorexie depune eforturi pentru a realiza un ideal de perfecţiune estetică la nivel fizic, nu pentru o frumuseţe spirituală.